プリントアウトしてお使い下さい。 問診表 お客様名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　 住所 . 電話番号 . 車両番号 . 車名 . 初年度登録年月日 . 車体番号 . 形式 . 形式指定番号 . 走行距離 . エンジン形式 . 類別区分番号 . ミッション仕様 　A/T　・　M/T エアコン 　有　・　無 ターボ 　有　・　無 不具合発生時 　　　　　年　　　月　　　日　AM　,　PM 　　　時 発生時の状況 環境 天候 �@晴れ　�A曇り　�B雨　�C雪　�Dその他 気温 �@暑い　�A暖かい　�B涼しい　�C寒い　（約　　　℃） 頻度 �@常時　�A時々（　　　回/日、　　　回/週、　　　回/月）　�B1回だけ �Cその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 道路 �@市街地　�A郊外　�B高速道路　�C登坂　�D降坂　�E雪道 路面状況 �@舗装路　�A未舗装路 条件 エンジン �@冷態時　�A暖気中（水温　　　℃）　�B暖機後　�C常時 �Dその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 車両 �@始動時　�A始動直後　�Bアイドリング時　�C発進時 �D走行中　a,低速時　b,加速時　c,減速時　d,惰性走行時　e,カーブ走行時 f,ギヤ・チェンジ時　g,その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　 不具合発生時の車速_______ Km/h / シフトポジション_____ 速 不具合現象 （具体的な現象 の感じ方） . メーター内のインジケーター・ ランプの表示状態 　�@常時点灯　�A不具合発生時点灯　�B時々点灯　�C点灯無　 　�Dその他（　　　　　　　　　　　　　） 点灯したインジケーターランプ名 .